Data ………………………………..
Producent mleka:

Imię i nazwisko	
Miejscowość	
Kod / poczta	
Spółdz. Mleczarska	
Numer telefonu	
Numer siedziby stada	

Powiatowy Inspektorat Weterynarii w Lęborku

WNIOSEK

o wydanie zaświadczenia Sanitarno-Weterynaryjnego

Proszę o rozpoczęcie procedury w celu nadania zaświadczenia Sanitarno- Weterynaryjnego w moim gospodarstwie rolnym. Oświadczam, iż posiadam:
-	aktualne wyniki badań wody (wykonane w kooperacji z kompetentnymi organami weterynaryjnymi i stacji SANEPID ).
-	ważną książeczkę zdrowia dojarza
-	ocenę techniczną i atest aparatury udojowej
-	na wyposażeniu urządzenie chłodnicze spełniające wymogi, a pomieszczenia oborowe i składowania mleka zostały przygotowane według wymogów obowiązujących przepisów
-	pozyskiwane mleko jest w klasie ekstra zgodnie z obowiązującymi przepisami. Podpis wnioskodawcy

…………………………………
                                                                          (Podpis wnioskodawcy)

Załącznik:
Dowód opłaty skarbowej na konto: Urząd  Miasta Lębork, ul. Armii Krajowej 14, 84-300 Lębork, nr rachunku: 93 1240 1268 1111 0010 8728 6787 (wysokość opłaty za wydanie zaświadczenia wynosi 17 zł).